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高甲状旁腺素血症的临床应对解析

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编者按

临床实践中,我们常常会遇到血清甲状旁腺素(PTH)增高的现象。遇到这种情况时,应如何应对?怎么确定是否存在高甲状旁腺素血症(HPTH)?对于HPTH,又应如何明确其病因,进而进行有针对性的治疗?2020年12月19日,在第八届血糖波动监测与管理论坛上,中山大学孙逸仙纪念医院李焱教授就临床中应如何应对HPTH做了专题解析。

HPTH概述

当血清PTH超出正常范围,即为绝对高HPTH,而高钙血症时的PTH正常值高限则属于相对高HPTH。临床实践中,诊断HPTH时,还需注意实验室检测误差问题。例如,慢性肾衰时,PTH7-84会影响全段PTH1-84的检测,导致PTH出现假性升高。

PTH的分泌主要受血浆钙浓度变化的调节。血浆钙离子通过与甲状旁腺细胞上的钙敏感受体结合进入细胞后,促进甲状旁腺分泌PTH。此外,PTH还能够调节血钙水平(图1)。

图1. PTH调节血钙的机制

HPTH病因解析

HPTH涉及多种病因,只有正确诊断和鉴别诊断(表1)才能进行准确的临床处理。就病因而言,甲状旁腺功能亢进症[原发性甲状旁腺功能亢进症(PHPT)、异位甲状旁腺功能亢进症、继发性甲状旁腺功能亢进症、三发性甲状旁腺功能亢进症]、家族性低钙高钙血症及假性甲状旁腺功能减退症均可导致HPTH。

表1. HPTH的鉴别诊断

     

PHPT诊治要点

01

PHPT概述与分类

PHPT是由甲状旁腺组织原发异常致PTH分泌过多,导致高钙血症、肾钙重吸收和尿磷排泄增加,肾结石、肾钙质沉着症和以皮质骨为主的骨吸收增加等的一组临床症候群。其可分为典型PHPT(症状性或无症状性,钙及PTH均升高)、正常激素型PHPT(钙升高,PTH正常)和正常血钙型PHPT(钙正常,PTH升高)三种类型。其中,2/3的正常激素型PHPT患者可能会暂时恢复到正常状态,3/4的典型PHPT患者可能会在5年内的某个时间点表现为较轻的生化异常状态。典型的PHPT临床表现包括高钙相关(如泌尿系结石或肾钙盐沉积症、高钙尿症伴或不伴高钙血症、药物后高钙血症、阳性家族史)、骨病相关(如骨质疏松症或骨吸收变换、可疑“巨细胞瘤”)、精神相关(如长期应用锂制剂、精神神经症状)以及消化相关(如溃疡、便秘、胰腺炎)的表现。

但是,临床实践中,我们需要注意无症状甲旁亢(血清PTH升高,但血钙仅轻微升高,一般不超过正常上限的0.25 mmol/L)的存在。这种无症状性甲旁亢通常没有高血钙和PTH过多相关的典型症状和体征,已经成为欧美国家PHPT的主要形式(约占80%),在我国的构成比也在逐渐增加,部分地区甚至达到50%左右。无症状甲旁亢并不意味着患者完全没有靶器官受损,可出现某些部位骨密度下降,骨密度在手术切除病灶后也能升高。

正常激素型PHPT(血钙水平升高,血清PTH水平正常)属于典型PHPT的前期。正常血钙的原发性甲旁亢则被视为PHPT的早期阶段,其诊断必须排除继发性甲旁亢的原因如维生素D不足和肾功能减退,还需排除其他可能造成血清PTH升高的用药及疾病(如应用噻嗪类利尿剂和锂制剂、高尿钙及钙吸收不良有关的胃肠道疾病等)。因此,临床实践中,遇到血钙正常的甲旁亢时要明确病因,区分并确认到底属于血钙正常的原发性甲旁亢,还是原发性甲旁亢伴维生素D缺乏或维生素D缺乏导致的继发性甲旁亢。原发性甲旁亢伴维生素D缺乏的血总钙正常,血游离钙和PTH升高,尿钙>5 mmol/L,补充钙和维生素D(25羟维生素D>30 ng/ml)后仍会出现高钙血症和高尿钙症、血PTH仍高;而维生素D缺乏导致的继发性甲旁亢的血总钙和血游离钙均正常,血PTH升高,尿钙较低,补充钙和维生素D(25羟维生素D>30 ng/ml)后无高钙血症和高尿钙症、血PTH降低至正常。

02

PHPT诊治流程

对于疑似PHPT的患者,临床中需要进行全面的病史、身体及生化评估才能作出诊断(图2)。PTH水平、血清钙、血清磷及25羟维生素D、24小时尿钙及肌酐等有助于PHPT的诊断及鉴别诊断。

图2. PHPT的诊断流程来源:Zhu CY, et al. JAMA. 2020; 323(12): 1186-1187.

PHPT的外科手术治疗,应以治愈为前提,以医院为条件、医生诊疗水平为基础,以患者实际情况为导向,以微创治疗为目标。对于符合手术治疗标准者,可术前定位检查后行甲状旁腺切术;对于不符合手术标准但患者有意愿手术者,应评估围术期风险并考虑预期寿命进行决策;若不能进行手术,要做好随访监测(每年监测钙、eGFR及肌酐,每1~2年检测DXA,做好椎骨骨折评估和腹部成像评估肾结石)(图3)。

图3. PHPT的处理流程

来源:Zhu CY, et al. JAMA. 2020; 323(12): 1186-1187.

       

继发性HPTH

维生素D缺乏、高钙尿症、吸收不良性胃肠道疾病/肝病、其他已知代谢性骨病、服用影响钙稳态的药物以及GFR<60 ml/min均可导致继发性PTH升高,引发继发性HPTH。临床实践中,我们应根据具体的病因准确采取有针对性的措施。以肾性甲状旁腺亢进症为例,低维生素D、维生素D活化减弱、低钙血症及磷酸盐排泄减少均是导致PTH升高的重要机制。补充维生素D,限制磷酸盐摄入,应用磷酸盐结合剂、非选择性维生素D激动剂、选择性维生素D激动剂及拟钙剂均是针对发病机制治疗肾性HPTH的重要内科干预措施。一般来说,对于肾性甲状旁腺亢进症,早期可补充维生素D、减少磷酸盐摄入;晚期可应用拟钙剂及维生素D受体激动剂。当然,对于难治性患者,可考虑行甲状旁腺切除术及肾移植治疗。

   

小结

HPTH涉及多种病因,临床实践中应做好评估和鉴别诊断,只有明确诊断才能有的放矢进行精准治疗,改善患者预后。

 

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(来源:《国际糖尿病》编辑部)

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